為什麼要聯合用藥?

高血壓的發病機制很複雜。概括來講主要包括“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAS)”異常(血管異常收縮)、交感神經系統激活(心率過快)、血容量異常(水鈉瀦留)這3種。

常用的降壓藥包括5類,除地平類外均是作用於其中的一種降壓機制,降壓效果有限,常不能達標。臨床統計數據顯示,單藥血壓達標率不到50%。單藥降至140/90mmHg的比例僅為39%,降至<135/85mmHg的更是少於20%。

一種降壓藥沒用時常需聯合用藥!怎樣才能選到合適的聯合方案?

5類降壓藥分別是如何發揮作用的?

(1)作用於RAS系統的沙坦和普利類

  • 沙坦類:血管收縮受血管緊張素的控制。血管平滑肌細胞上的受體與血管緊張素結合後,便會收縮。沙坦類降壓藥可以偽裝成血管緊張素,與受體結合,使真正的血管緊張素無法發揮作用,從而降低血壓。
  • 普利類:普利類降壓藥會阻礙腎素轉換成血管緊張素所需酶的活性,從而直接降低血管緊張素的合成量,降低血壓。

(2)作用於血容量的利尿劑

利尿劑可阻礙腎小管重吸收水和鈉,增加排尿量,從而減少血容量降血壓。就好比是給氣球放氣。目前以噻嗪類利尿劑為主,下文所指的利尿劑專指噻嗪類。

(3)作用於交感神經系統的β受體阻滯劑

心臟跳動受交感神經的控制。緊張狀態、心理壓力大等情況下,交感神經興奮,心率快,血壓容易升高。交感神經支配心肌需要有個中間人β受體。若阻滯它發揮作用,便可降低心率,從而減少心輸出量,降低血壓。

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(4)綜合類:地平類

除上述4種藥物外,最常用的還有地平類藥物(CCB)。它能減少血管平滑肌細胞及心肌細胞收縮所依賴的鈣離子濃度。從而舒張血管、降低心輸出量。此外,它還可輕度利尿。綜合了上述3種機制的作用,降壓效果明顯。

按照分子的結構不同,地平類又可分為以硝苯地平、氨氯地平為代表的二氫吡啶類和維拉帕米為代表的非二氫吡啶類。下文的地平專指二氫吡啶類。

有哪些常用的聯合用藥方案?

(1)沙坦或普利+長效地平

RASI(沙坦普利都是)和CCB的聯合是一種互補的降壓方案。這兩類藥均能引起血管舒張,但CCB主要引起動脈血管舒張,而RASI中的沙坦類對靜脈也有舒張作用。

兩者的協同效應:CCB有利尿和排鈉的作用,可進一步加強RASI的降壓作用。CCB服用時常會代償性激活交感神經系統和RAS系統,這將反過來削弱CCB的降壓效果。而聯合RASI則能阻斷RAS從而抵消這種作用。此外,沙坦類通過舒張靜脈可減少CCB引起的踝部水腫問題。

適合人群:RASI可減少心力衰竭、保護腎功能,CCB能抗動脈粥樣硬化、減少心肌缺血,故此方案可更全面保護器官,適合有心肌梗死病史、做過冠狀動脈手術、不穩定型心絞痛患者。

一種降壓藥沒用時常需聯合用藥!怎樣才能選到合適的聯合方案?

(2)利尿劑+普利或沙坦

該方案同時針對RAS系統和血容量這兩種機制,降壓效果可互相疊加,作用明顯。

兩者的協同效應:由於利尿劑可降排鈉,故可同步降低血管平滑肌內的納濃度。細胞便會用內部的鈣來換來鈉,維持鈉濃度。這會使細胞內的鈣減少,從而增強RASI的擴張血管作用。同時,RASI還可減少利尿劑所致的腎素-血管緊張素系統的激活和低血鉀等不良反應。

適合人群:可預防腦卒中、心血管死亡風險、糖尿病患者心血管死亡和腎臟併發症風險。適合重度高血壓、單純收縮期高血壓、老年高血壓、鹽敏感性高血壓、合併糖尿病或肥胖的高血壓。

禁忌:雙側動脈狹窄、妊娠和痛風患者禁用。

(3)長效地平+β受體阻滯劑

此方案可對交感神經與容量機制進行雙重阻斷,降壓效果明顯。此外,β受體阻滯劑可抑制地平類擴張血管所致的反射性交感神經興奮,而CCB可抑制由於長期使用β受體阻滯劑所致的外周動脈阻力增強。

一種降壓藥沒用時常需聯合用藥!怎樣才能選到合適的聯合方案?

(4)β受體阻滯劑+利尿劑

β受體阻滯劑可抑制交感活性,進而能抑制利尿劑所致的交感神經系統激活。而利尿劑可以抵消長期使用β受體阻滯劑所致的水鈉瀦留副作用。

不過,該方案雖有較好的降壓效果,但可能增加糖代謝異常和性功能障礙的風險。因此不推薦有糖尿病、糖耐量異常的高血壓患者。

(5)沙坦或普利+β受體阻滯劑

β受體阻滯劑可降低腎素水平,進而減弱ACEI的作用,降壓幅度很有限。但從靶器官保護的角度看,β受體阻滯劑與RASI的聯合是目前推薦用於高血壓合併冠心病心力衰竭的標準治療方案。

此外,沙坦或普利對糖代謝的有利作用,可抵消β受體阻滯劑對血糖的不利影響。

哪些聯合用藥方案不推薦?

一種降壓藥沒用時常需聯合用藥!怎樣才能選到合適的聯合方案?

(1)沙坦+普利

沙坦(ARB)和普利(ACEI)均隸屬於RAS系統抑制劑,聯合應用並不會帶來額外的降壓收益,反而顯著增加了不良反應的風險。

(2)β受體阻滯劑聯合非二氫吡啶類CCB

該聯合用藥方案可抑制房室傳導,導致嚴重行動過緩或心臟傳導阻滯。對老年人,有病態竇房結綜合徵、傳導阻滯者慎用或忌用。

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